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怎样用PCT指导抗生素应用?

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  相信小伙伴们都知道抗生素滥用危害大,目前已有研究表明PCT可在不同的临床环境下,根据初始的PCT水平和重复测量的结果,指导开始、继续或停止抗生素治疗的决定,减少无指征使用抗菌药物(减少人数)以及合理的抗感染疗程(减少天数),进而促进有效的抗生素管理。
 
  下面,我们来看看PCT指导抗生素的具体应用:
 
  1、PCT在初级治疗时的使用
 
  对于出现上下呼吸道感染的低急性患者中区分病毒感染还是细菌感染,仍是一个艰巨的任务。 在初级治疗环境下,PCT指导抗生素治疗的原则:
 
 
  2、PCT在急诊科和住院病人的使用
 
  1)急诊科中的支气管炎
 
  在大部分病例里,支气管炎是由感染引起,然而由于利用临床证据很难确诊细菌性或病毒性感染疾病,对于患者抗生素的治疗不能起到明确的指导作用。 针对这些患者的PCT检测方案已经得到充分研究,发现对于临床症状稳定,并在急诊科治疗或住院的患者,是否开始抗生素治疗应取决于临床证据和PCT值是否≥0.25ng/mL。如果PCT保持低水平,可以停用抗生素,并且可在临床上重新评估患者,而不用担心安全性。如果患者的临床症状稳定,应考虑其它诊断;如果患者是不稳定的,则考虑抗生素。如果患者在短期随访期间(6-12小时)没有出现好转,则建议重新进行临床评估,并重新检测PCT。
 
 
  2)急诊科内的社区获得性肺炎
 
  使用PCT进行抗生素决定的临床实验中,最大数量的研究来自于包含2000位以上社区获得性肺炎(CAP)的抗生素管理随机试验。根据这些试验,PCT水平> 0.25 ng/mL表明极有可能出现了细菌感染,应迅速开始抗生素治疗。
 
  如果可在就诊的1-2小时内进行PCT检测,那么初始PCT水平可辅助决定开始使用抗生素。
 
  在其它环境下,如果PCT检测被推迟,那么应根据临床表现决定开始使用抗生素,同时应根据PCT水平来决定中断抗生素的使用。对开始使用抗生素的患者,应每2天重新评估一次PCT,以此来监控治疗进程。如果患者出现了临床恢复,并且PCT下降到了<0.25ng/mL(或者从初始的峰值下降了至少80-90%,那么可以安全地停止抗生素的使用。
 
  在根据出现的浸润疑似患有肺炎的患者中持续出现(超过24-48小时)PCT水平<0.1ng/mL,或者甚至是0.1~0.25ng/mL的现象表明不是典型的细菌感染。医生应在他们的鉴别诊断中考虑其他情况,例如肺栓塞、急性心力衰竭(AHF)、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)、肺孢菌肺炎(PJP)和病毒性肺炎。特别是在流感季节,流感可能是应当考虑的重要诊断。
 
  如果一开始就停止使用抗生素,那么应在6-24小时后重新检测PCT。如果PCT水平<0.25 ng/mL,但根据临床表现或微生物学结果仍然高度怀疑是细菌感染,那么仍需考虑抗生素治疗,特别是对于具有较高风险的不良疗效的患者。
 
  如果在随访期间PCT仍然较低,那么应考虑在早期中断使用抗生素,并进行其它病因的积极诊断检查。
 
  3、PCT在重症监护中的使用
 
  1)内科ICU中的脓毒症
 
  对于疑似极有可能患有重度细菌感染的最高急性患者,不应推迟经验性抗生素治疗。不过,初始PCT水平 < 0.5ng/mL有力地表明该患者不属于细菌感染,应考虑其它诊断,包括病毒性病因。
 
  对这些患者,在开始使用抗生素之后进行仔细的临床评估和定期监控(每隔1-2天),是比较合适的策略。在患者显示出积极临床反应的情况下,PCT下降到<0.5 ng/mL或相对于峰值下降了至少80-90%被视为对这一脆弱人群停止抗生素治疗的合理保守阈值。如果PCT水平没有每隔1-2天下降约50%,可认为是治疗失败,建议重新对患者进行评估。
 
  2)外科ICU患者的感染性并发症
 
  因为生物标志物的水平会反映细胞因子对创伤本身产生反应,而不一定意味着潜在的感染。所以在大手术或创伤之后的术后期,生物标志物的动力学比初始术后值更加重要,PCT的应用正符合此类情况:
 
  对于术后患者,由于手术应激,PCT水平会立即升高,但对于无并发症的手术,将观察到快速下降(每隔一天,下降50%);如果在24小时后PCT持续升高,或者仅缓慢下降,那么术后期很可能有感染并发症发生。
 
  因此,在术后期监测PCT水平会给医生提供有用信息。研究表明,PCT可用于在骨科手术之后区别感染性和非感染性发热。
 
  术后3-4天或者创伤之后的PCT水平出现峰值,可表明出现了二次细菌感染。如果根据临床怀疑,在术后期内开始使用抗生素,那么监测PCT可帮助出现积极临床反应且PCT水平下降的患者在早期中断抗生素使用。
 
  随着POCT快速检测技术的发展,目前只需要十几分钟,便可以快速检测出PCT数值,给医生和患者都带来了极大的便利。
 
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  ●鉴别细菌性和病毒性感染;
 
  ●指导抗生素使用;
 
  ●脓毒血症的诊断及治疗效果监测;
 
  ●感染类疾病的病情及预后评估;
 
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